عد تطبيقه رسميًا.. ماذا تعرف عن قانون التأمين الصحي الشامل؟

ما هي منظومة التأمين الصحي الشامل؟
- هي عبارة عن نظام تكافلي اجتماعي، تقدم من خلاله خدمات طبية ذات جودة عالية لجميع فئات المجتمع دون تمييز، وتتكفل الدولة من خلال تلك المنظومة بغير القادرين، وتكون الأسرة هي وحدة التغطية.
- المنظومة تشمل حزمة متكاملة من الخدمات التشخيصية والعلاجية، كما تتيح للمنتفع الحرية في اختيار مقدمي الخدمة الصحية.
- تعمل على تقليل الإنفاق الشخصي من المواطنين على الخدمات الصحية والحد من الفقر بسبب المرض.
- تساهم في تسعير الخدمات الطبية بطريقة عادلة، وحصول المريض على الخدمة دون اللجوء إلى إجراءات إضافية.

- ما هو الهدف من المنظومة؟
على لسان وزير المالية، محمد معيط، فالمنظومة تهدفُ لخفض معدلات الفقر والمرض، وتركز على توفير الحماية الطبية الكاملة للأسرة بالكامل، مقابل تسديد الاشتراكات للأسر القادرة. أما الأسرة غير القادرة فتتحمل الموازنة العامة العبء المالي للتغطية الصحية نيابة عن تلك الأسر.

-كيف يتم العمل على تلك المنظومة؟
العمل يتم على عدة محاور، بالتعاون بين وزارات الاتصالات، والصحة، والإنتاج الحربي، والمالية، ومحافظة بورسعيد، وبمشاركة كيانات طبية من القطاع العام، والقطاع الخاص، والمستشفيات الجامعية.

-ما هي مراحل تطبيق القانون؟
يطبق القانون على 6 مراحل على مدار 15 عاما بداية من 2018 حتى 2032، حيث تشمل:
- المرحلة الأولى: محافظات «بورسعيد، والسويس، وجنوب سيناء، وشمال سيناء، والإسماعيلية».
-المرحلة الثانية: محافظات «أسوان، الأقصر، قنا، مطروح، والبحر الأحمر».
- المرحلة الثالثة: محافظات «الإسكندرية، البحيرة، دمياط، سوهاج، وكفر الشيخ».
- المرحلة الرابعة: محافظات «أسيوط، الوادى الجديد، الفيوم، والمنيا، وبنى سويف».
- المرحلة الخامسة: محافظات «الدقهلية، الشرقية، الغربية، والمنوفية».
-المرحلة السادسة: محافظات «القاهرة، الجيزة، والقليوبية».

-طرق تقديم الخدمة بمنظومة التأمين الصحي الشامل؟
- سيتم التقديم عن طريق «الكول سنتر».
- أو التوجه إلى وحدات الرعاية الأولية (الوحدة الصحية أو المركز الطبي) التابع له المواطن أو الأسرة، بحيث تقوم تلك الوحدات بإجراء الفحوصات الطبية، والإحالة إلى المستشفى في حالة الاحتياج إلى فحوصات متقدمة.

-ما هي الخدمات الطبية التي سيغطيها التأمين الصحي؟
تغطي منظومة التأمين الصحي الشامل جميع الخدمات الطبية للمنتفعين والخاضعين لها، بداية من الكشف الطبي المبدئي، مرورًا بالأشعة والتحاليل الطبية، وصولا إلى كبرى التدخلات الطبية والجراحية الحرجة والعاجلة.
واحتفظت وزارة الصحة والسكان ببعض الخدمات الطبية التي لا تغطيها المنظومة الجديدة، ومنها التطعيمات الدورية للأطفال والمواليد والحملات القومية ضد الأمراض والأوبئة، إلى جانب برامج وخدمات تنظيم الأسرة، بمختلف أنواعها، وجميعها تقدم مجانًا.

-ما شروط الانتفاع بخدمات التأمين الصحى الشامل الجديد؟

يشترط أن يكون المنتفع من قانون التأمين الصحي الشامل، مشتركاً في النظام ومسدداً للاشتراكات، وإذا لم يشترك أو تخلف عن السداد يربط انتفاعه بخدمات التأمين الصحى الاجتماعى الشامل بسداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو بالتقسيط، فيما عدا حالات الطوارئ.

-هل سيتم إلغاء برامج العلاج على نفقة الدولة مع بداية تطبيق القانون؟

تدريجيا سيتم إلغاء العلاج المجاني، حيث يتم الإلغاء التدريجى للعلاج على نفقة الدولة في كل مرحلة يتم تطبيق التأمين الصحى الاجتماعى الشامل بها، وسيتم إلغاؤه كلياً مع تعميم تطبيق النظام على الجمهورية، وتحال ميزانياته للتأمين.

-هل تطبيق القانون يُعد إلزاميًا؟

القانون يلزم جميع المواطنين المقيمين داخل جمهورية مصر العربية، واختياريا على المصريين العاملين بالخارج، وكذلك المقيمون مع أسرهم بالخارج، وتسري قواعد التأمين الصحي والرعاية الطبية المقررة بالقوات المسلحة على أفرادها بالخدمة أو بالمعاش وأسرهم المقرر علاجهم على نفقتها.

-ما هي نسبة اشتراك الفرد في قانون التأمين الحالى؟

في القانون الجديد تتراوح ما بين 1% للموظف من الأجر التأمينى، و3% من صاحب العمل شهرياً، فضلاً عن دفع رب الأسرة اشتراكات المسؤول عنهم، وهم: الزوجة غير العاملة وباقى أفراد العائلة، بينما تدفع خزانة الدولة اشتراك غير القادرين.

-وماذا عن التحاليل والأشعة؟

ينص القانون الجديد على أن يدفع المشترك نسبة تصل إلى 10% و20% للتحاليل، التابع للتأمين الصحى الجديد، وذلك بنسبة «مساهمات» رمزية، وقت إجراء الأشعة، لعمل «كنترول» في تقديم الخدمة، بينما تكون العمليات الجراحية مجانية، حيث تجرى بدون أي مساهمات سوى دفع الاشتراك الأساسى.

-ما هي الهيئات المسؤولة عن تطبيق القانون؟

تنشأ 3 هيئات تكون معنية بتطبيق القانون الأولى هيئة الرعاية الصحية وتكون معنية بمنافذ تقديم الخدمة والثانية هيئة الجودة والاعتماد وتمنح المستشفيات الاعتماد وفق معايير الجودة المعمول بها والثالثة هيئة التأمين الصحة تتولى إدارة وتمويل التأمين الصحى.

-ما دور وزارة الاتصالات في المنظومة الجديدة؟

على لسان عمرو طلعت، وزير الاتصالات يتمثل دور الوزارة في:

تنفيذ البنية المعلوماتية لربط جميع المستشفيات ووحدات الرعاية الطبية بكابلات ضوئية سريعة.

كما يجرى بناء المنظومة التأمينية لبيانات المواطنين بعد إدراجها.

محور التدريب والتوطين والتوعية لكافة العاملين في المنظومة وتغطية خدماتها.

ميكنة إنشاء سجل صحي متكامل لمواطني بورسعيد.

ميكنة المطالبات والتسويات المالية والتعاملات بين مقدمي الخدمة ومتلقيها، وإدارة الشكاوى والتظلمات، وتوعية المواطنين بإمكانية التعامل مع المنظومة.

الرقابة على الخدمة بشكل مميكن للاطمئنان على جودتها.

-ما هي مستشفيات التأمين الصحي الشامل ببورسعيد؟

مستشفيات التضامن، النساء والولادة، النصر للأطفال، الرمد، السلام، الزهور، الحياة ببورفؤاد.

وحدات طب الأسرة والرعاية الأسرية والتي تم اعتماد عدد من الوحدات في الجودة من أجل إعادة التصميم وفقا للكود العالمي.

+++++++++++++++++++++

س وج.. كل ما تريد معرفته عن قانون التأمين الصحي الشامل

المرحلة الأولى من 2018 حتى 2020 فى محافظات: بورسعيد، الإسماعيلية، السويس، جنوب سيناء، وشمال سيناء»، والمرحلة الثانية من 2021 إلى 2023 فى محافظات: الأقصر، مطروح، البحر الأحمر، قنا، وأسوان، والثالثة من 2024 إلى 2026 فى محافظات: الإسكندرية، البحيرة، دمياط، سوهاج، وكفر الشيخ. المرحلة الرابعة تأتى فى الفترة ما بين 2027 إلى 2028 فى محافظات: بنى سويف، أسيوط، المنيا، الوادى الجديد، والفيوم، والخامسة من عام 2029 إلى 2030 فى محافظات: الدقهلية، الشرقية، الغربية، والمنوفية، والمرحلة السادسة والأخيرة تطبق عامى 2031 و2032 فى محافظات: القاهرة، الجيزة، والقليوبية. ويغطى قانون التأمين الصحى الجديد جميع أفراد الأسرة وليس الفرد المؤمّن عليه فقط، ويعالج جميع الأمراض.

ما الخدمات التى يشملها القانون؟

يطبق القانون على مجالات الخدمات الصحية التأمينية، ولا يطبق على خدمات الصحة العامة والوقائية والخدمات الإسعافية وخدمات تنظيم الأسرة، وعلى الخدمات الصحية الخاصة بتغطية الكوارث الطبيعية والأوبئة، وما يماثلها من خدمات تلتزم بها سائر أجهزة الدولة مجاناً.

ما نسبة اشتراك الفرد فى قانون التأمين الحالى؟

نسبة اشتراك المواطنين فى القانون الحالى تتراوح بين 1% للموظف من الأجر التأمينى، و3% من صاحب العمل شهرياً، وفى القانون الجديد ستكون بنفس تلك النسبة، لكن على إجمالى الدخل، فضلاً عن دفع رب الأسرة اشتراكات المسئول عنهم، وهم: الزوجة غير العاملة بنسبة 2.5%، وباقى أفراد العائلة بنسبة 0.75% عن كل شخص، وتدفع خزانة الدولة اشتراك غير القادرين. - يدفع المشترك فى التأمين الصحى الجديد نسبة «مساهمات» رمزية، وقت إجراء الأشعة تصل لـ10% و20% للتحاليل، لعمل «كنترول» فى تقديم الخدمة، بينما العمليات الجراحية تجرى بدون أى مساهمات سوى دفع الاشتراك الأساسى.

هل سيتم إلغاء برامج العلاج على نفقة الدولة مع تعميم التجربة؟

يتم الإلغاء التدريجى للعلاج على نفقة الدولة فى كل مرحلة يتم تطبيق التأمين الصحى الاجتماعى الشامل بها، وسيتم إلغاؤه كلياً مع تعميم تطبيق النظام على الجمهورية، وتحال ميزانياته للتأمين.

ما شروط الانتفاع بخدمات التأمين الصحى الشامل الجديد؟

أن يكون المنتفع مشتركاً فى النظام ومسدداً للاشتراكات، وفى حالة عدم الاشتراك أو التخلف عن السداد يربط انتفاعه بخدمات التأمين الصحى الاجتماعى الشامل بسداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو بالتقسيط، فيما عدا حالات الطوارئ.

ما مصير غير القادرين فى هذا القانون؟

الدولة تتحمل جميع النفقات عن غير القادرين، ومصادر تمويلها مساهمات الدولة لغير القادرين، والاشتراكات والرسوم التى تفرض لصالح الصحة على السجائر والتبغ وغيرها، وستشارك المستشفيات الخاصة فى تقديم الخدمة الطبية بـ«شروط» من خلال التعاقد معها.

هل أموال الهيئة واستثماراتها معفاة من الضرائب؟

تعفى جميع أموال الهيئة الثابتة والمنقولة والصندوق التابع لها وجميع عملياتها الاستثمارية وعوائدها أياً كان نوعها من جميع الضرائب والرسوم، بما فى ذلك ضريبة القيمة المضافة. كما تعفى العمليات التى تباشرها الهيئة من الخضوع لأحكام القوانين الخاصة بالإشراف والرقابة على هيئات وشركات التأمين.

ما الفرق بين التأمين الصحى الحالى والتأمين الصحى الشامل الجديد؟

قانون التأمين الصحى الحالى يستوعب الأطفال دون السن المدرسية والأطفال فى المدارس والعاملين بالجهاز الإدارى للدولة، بينما التأمين الاجتماعى الشامل المقرر تطبيقه يستوعب جميع فئات المجتمع ككل، أى إن المجتمع كله سيخضع لمظلته التأمينية مقابل تسديد اشتراكات.

++++++++++++++++++++++++

التأمين الصحى والقوى البشرية

23 يوليو 2019

أولاً: أماكن الكشف على المرضى وأماكن استخدام عيادات الأطباء وتطبيق معايير الجودة وعمل نظام متابعة ومراقبة للأداء، ولكل طبيب «دوسيه» خاص بنتائج المتابعة، وإرسال ملاحظات عن وجود تقصير أو مبالغة فى طلبات التحليل والأبحاث أو الإحالة للمستشفيات فى أمراض سهل علاجها، كمرضى خارج المستشفى. كل ذلك تقليل للعبء المادى على النظام وضمان للنجاح والاستمرارية.

ثانياً: موضوع الممارس العام.. سبق أن كتبت فى هذا الموضوع، وطالبت الوزارة بالإعلان عن مناطق تطبيق القانون قبل عدة شهور، وأن يكون طلب تقدم الطبيب للعمل «ممارس عام» أو «طبيب الأسرة» بشروط، أهمها أن يتفرغ، وأن يكون حاصلاً على أحد الدبلومات فى: الأمراض الباطنية والجراحة، أمراض النساء والتوليد، الأطفال والصحة العامة، وأقسام طب الأسرة فى بعض كليات الطب التى التزمت بقرارات النقابة ولجان التعليم الطبى للإعداد لهذا العام، ونعلم أن نصف خريجى كليات الطب البريطانية ينضمون إلى تخصص الممارس العام باعتباره أكثر جزاء عن غيره من التخصصات، كما أن الطريق مفتوح أمامه للترقى وللوصول إلى مناصب هامة فى النظام.

الأطباء المصريون حديثو التخرج يعملون فى دول الخليج بمتوسط مرتب أربعة آلاف ريال، أى نحو عشرين ألف جنيه شهرياً، وهو لا شك مبلغ مُغر جعل الأطباء يتركون وظائف النيابات فى الجامعات التى كانت هى أهم ما يطمع فيه الطبيب لبداية مشوار التخصص والدراسات العليا، ولو أننا ضمنا حداً أدنى للطبيب دخلاً له يساوى عشرة آلاف جنيه لأقنعه ذلك بالاستمرار بالعمل فى الوطن.

هؤلاء الأطباء السابق تعريفهم والمنضمون للمشروع والموافقون على العمل فى محافظة معينة ينبغى ضمهم إلى برنامج تدريبى يؤهلهم بالمهارات الضرورية اللازمة لطبيب الأسرة وكذلك مهارات الجودة واستخدام تقنيات الحاسبات فى كتابة دوسيه الأسرة الطبى، وكذلك التاريخ المرضى (سكرتيرة مع الطبيب قد يكون عملاً مناسباً).

سفر الأطباء للخارج لشهر أو شهرين لن يحقق الغرض المطلوب، لاختلاف نوعية الأمراض وصعوبة اللغة فى التخاطب مع المناطق الفقيرة، ويكون من الأفضل تكليف قسم فى الجامعة ذى خبرة فى طب الأسرة، مثل كلية طب قناة السويس الرائدة فى هذا الموضوع وكليات طب قصر العينى وعين شمس والمنصورة واحتمال الإسكندرية، وإصدار قرار من رئيس الوزراء بضرورة عمل أقسام للممارسة العامة أو طب الأسرة فى كل كلية طب. وكما سبق أن ذكرت، ففى أى نظام للتأمين الصحى الممارس العام أو طبيب الأسرة هم أهم أشخاص فى المنظومة التأمينية، وغير معقول أن يكون من بين التخصصات المختلفة مرض ذو انتشار قليل أو عائد قليل من العمل يُهتم به ويُترك الجسم الأكبر من هذه التخصصات وهو الممارسة العامة.

النظام فى حاجة للمتابعة والمراقبة والتعليم الطبى المستمر للأطباء وأن يكون هناك تفتيش دورى، ويبلغ الطبيب بالملاحظات المحتاجة إلى التصويب.

نسيت أن أذكر أن هناك قطاعاً مهماً من الأطباء فى حاجة وفى شوق شديد للاشتراك فى نظام تقديم الخدمة فى التأمين الصحى، وهؤلاء لا بد من الاستفادة بهم من سن 60 إلى 65 سنة، وبعض الحالات إلى سن السبعين، وهؤلاء سيكونون دعماً كبيراً للنظام الصحى.

 Nov 20, 2019************************

دكتور احمد السبكي

هناك اجهزة شكوي معتبرة

ما هي دفعة طب الاسرة في انجلتر تدريب

والبنك الدولي ومنظمة الصحة العالمية

الميكنة والدراسات الاكتوارية من 180 جنيه الي 2000 جنيه سنوي يصرف علي الكل والزامي دفع

الدولة تتحمل 40 بالميه مصروف علي غير القادرين لا يحصل بامريكا

انجلترا من اعظم الدول في تطبيق طب الاسرة

اليابان الافضل في جودة الرعاية الصحية

ضمان لاسر التي تدخل للفقر بسبب المرض

*

وكيل “صحة الدقهلية” يبحث استعدادات الدخول فى منظومة التأمين الصحى الشامل

19/12/2019

عقد الدكتور سعد مكى وكيل وزارة الصحة بالدقهلية، اجتماعا مع وكلاء المديرية و مديرى المستشفيات العامة والمركزية و النوعية، لمناقشة استعدادات مديرية الصحة بالدقهلية للدخول ضمن منظومة التأمين الصحى الشامل، وبحث مدى جاهزية المستشفيات و الوحدات وما ينقصها من ناحية البنية الأساسية و القوى البشرية و التجهيزات  .
يذكر أن المديرية تقدمت فى وقت سابق بمقترح للوزارة من أجل حصر لمدى جاهزية صحة الدقهليه مستشفيات و وحدات للدخول فى منظومة التأمين الصحى الشامل فى خطة 2021.
وشدد مكى على ضرورة إضافة خدمات علاجيه جديده فى جميع المستشفيات سواء العامه أو المركزيه أ  أو المركزيه ب  أو النوعية، كما ناقش استعدادات المستشفيات لبرنامج الزمالة المصرية و نظام التكليف الجديد للأطباء.
وأكد على حسن تعامل الفرق الطبية مع المرضى والعمل على راحتهم وتوفير كافة أوجه الرعاية لهم، و على الإلتزام بتواجد الأطباء فى مواعيد العمل الرسمية والنوبتجيات وتواجد الفرق الطبية بجميع تخصصاتها، كما  شدد على الإلتزام بطرق ومعايير مكافحة العدوى بجميع المنشآت الطبية ،وإلتزام الفرق الطبية بكافة معايير الجودة.

*

 أدوية التأمين

التأمين الصحى يقدم للمرضى خدمتين، الأولى صرف بعض الأدوية مجانا، الثانية بيع بعضها بتخفيض يصل للثلث عن السوق، اخترت شراء علاج الكولسترول، وطلبت صرف أدوية الضغط والقلب وموسع الشاريين، فى ثوان حسبت عدد الحبات التى أحتاجها خلال شهرين من كل دواء، ووضعت بعض الشرائط فى كيس، وأخذت تشرح لى كيفية الاستخدام، قلبت فى الكيس وفوجئت بأن جميع الأدوية ليست شبه الأدوية التى أشتريها من الصيدلية، الكونكور الخاص بضغط الدم، تحول لإجيبروس، وبعد أن كان لون القرص أصفر أصبح لونه أبيض، علاج موسع الشرايين نتروماك ريتارد، اسمه نيتروجفيكرين، علاج تريتاس الخاص بالضغط أصبح اسمه برس، فاستاريل أصبح تريكارديا، مددت يدى بالكيس نحوها:

ــ هذه ليست أدويتى

ــ ابتسمت وقالت: هى بس باسمها المصرى

وتفضلت مشكورة بشرح الفرق، وأكدت لى أنها نفس الفاعلية، لكنها تحت عنوان آخر، ونبهتنى إلى الفرق بين الفستاريل الذى اشتريه من السوق، وبين تريكارديا، فى فترة البقاء فى الدم، الأول كل 12 ساعة والثانى كل 8 ساعات.

بعد أن عدت إلى المنزل اتصلت ببعض الأصدقاء من الأطباء عن الفرق بين المسمى الأجنبى والمسمى المصرى، والفرق بين المسميين فى الفاعلية، وللحقيقة أكدوا عدم وجود فرق كبير، لكن بعضهم فضل الأجنبى عن المصرى.

نسيت أقول لكم أن طبيب التأمين فى المرة التالية، نصحنى كمريض قلب قام بتركيب خمس دعامات، بعدم الاعتماد على الأدوية البديلة التى تصرف بالمجان وشراء الكونكور والتريتاس والفستاريل.

هذه الواقعة نستحضرها لكى نسأل الحكومة ووزارة الصحة: لماذا تختلف الأدوية المعبأة فى مصر عن مثيلتها المصنعة فى الخارج من حيث الاسم والفاعلية والعبوة؟، ولماذا يفضل الأطباء الأدوية الأجنبية؟، ولماذا لا تصرف لمرضى التأمين فى عبوات وليس كشرايط؟، سؤال أخير: لماذا لا يسدد المشترك رسم كشف عشرة جنيهات وأخرى لصرف العلاج، واستخدام الحصيلة فى تحسين الخدمة؟.

*

تشترك فى الاسم والفاعلية وشكل العبوة، لكن للأسف اتضح أنني لا أفهم شيئا على الإطلاق فى عالم الدواء، فما يسمي حسين فى ألمانيا يعبأ فى مصر ويباع باسم ديفيد، وفى السعودية تامر، والإمارات مسعد، والجزائر داوود، واتضح أيضا ان الاختلاف لا يقف فقط على الاسم وشكل العبوة، بل إنه يمتد إلى الفاعلية، فالدواء الذى يصرف فى ألمانيا لتبقى فاعليته فى الدم لمدة 12 ساعة أو 24 ساعة، تصبح فاعليته فى مصر لمدة 8 ساعات فقط